Obrigatoriedade de custeio de órtese craniana pelo plano de saúde
Planos de saúde devem custear órtese craniana quando houver prescrição médica. A recusa é considerada prática abusiva e pode gerar indenização. A cobertura é obrigatória, sobretudo em casos que envolvem risco ao desenvolvimento infantil.
A órtese craniana é indicada para o tratamento de assimetrias no crânio, como a plagiocefalia, geralmente diagnosticadas nos primeiros meses de vida. Quando há prescrição médica, o plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento, ainda que o item não esteja expressamente listado no rol da ANS. De acordo com o Código de Defesa do Consumidor, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, especialmente em se tratando de crianças em fase de desenvolvimento. A jurisprudência brasileira é firme no sentido de que a recomendação médica prevalece sobre as cláusulas restritivas do contrato.
A recusa indevida pode, inclusive, gerar o dever de indenizar por danos morais, diante da angústia, do risco e dos prejuízos causados aos pais e à criança.
Se você recebeu uma negativa, é possível buscar judicialmente a concessão de tutela de urgência para garantir o início imediato do tratamento.